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項(xiàng)目名稱：

項(xiàng)目  概況

項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目已投資

（萬(wàn)元）

申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)

（萬(wàn)元）

項(xiàng)目聯(lián)系人

聯(lián)系電話

聯(lián)系手機(jī)

聯(lián)系人郵箱

項(xiàng)目    負(fù)責(zé)人

姓 名

身份證號(hào)碼

學(xué) 歷

學(xué) 位

工作單位及部門

職務(wù)

或職稱

現(xiàn)從事主要專業(yè)

聯(lián)系電話

電子郵箱

申請(qǐng)  單位

單位名稱

統(tǒng)一社會(huì)

信用代碼

單位性質(zhì)

法定代表人

通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

主營(yíng)業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）

年度研發(fā)總投入（萬(wàn)元）

研發(fā)投入占比

推薦單位

技術(shù)依托單位

1.運(yùn)營(yíng)單位主體情況(含場(chǎng)地設(shè)施、線下線上平臺(tái)等）；

2.服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)情況（含專職管理人員、創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師隊(duì)伍等)；

3.開(kāi)展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)服務(wù)活動(dòng)情況（含教育培訓(xùn)、需求對(duì)接、市場(chǎng)推廣等）;

4.服務(wù)資源建設(shè)情況（含技術(shù)依托單位、形成合作關(guān)系的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)、投融資機(jī)構(gòu)等）;

5.創(chuàng)客入駐情況；

6.產(chǎn)出貢獻(xiàn)情況（含入駐創(chuàng)客開(kāi)展產(chǎn)品和技術(shù)研發(fā)、與科研機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展中試熟化和應(yīng)用示范，取得知識(shí)產(chǎn)權(quán)成果、實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)、繳納稅收、獲得融資、帶動(dòng)“三農(nóng)”發(fā)展情況等，提供1-2個(gè)創(chuàng)業(yè)服務(wù)典型案例）;

7.運(yùn)營(yíng)主體已投入情況、收益情況。

保證上述填報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性，并保證項(xiàng)目立項(xiàng)后，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌安排用于星創(chuàng)天地建設(shè)。

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

年     月    日

已按有關(guān)規(guī)定對(duì)申請(qǐng)書內(nèi)容進(jìn)行了審核，確認(rèn)情況屬實(shí)，并保證項(xiàng)目立項(xiàng)后做到：

1. 本表所填數(shù)據(jù)和情況描述準(zhǔn)確無(wú)誤，愿對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

2. 嚴(yán)格遵守科技計(jì)劃項(xiàng)目與經(jīng)費(fèi)管理等有關(guān)規(guī)定；

3. 督促項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和本單位項(xiàng)目管理部門按科技局的要求報(bào)送有關(guān)報(bào)表和材料。

法定代表人：

申報(bào)單位（公章）：

年     月    日

鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）審核意見(jiàn)

經(jīng)對(duì)項(xiàng)目承擔(dān)單位知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況、產(chǎn)學(xué)研合作及項(xiàng)目載體實(shí)際能力等真實(shí)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考察和審核，同意推薦。

單位（公章）

年     月    日

專家評(píng)審意見(jiàn)

評(píng)審專家：                                  財(cái)務(wù)專家：

年     月    日

區(qū)科技局意見(jiàn)

單位（公章）

年     月    日

序號(hào)

附件名稱

1

星創(chuàng)天地評(píng)估統(tǒng)計(jì)表

2

星創(chuàng)天地從業(yè)人員（專職管理人員）匯總表并附身份證及學(xué)歷復(fù)印件

3

創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師隊(duì)伍匯總表并附從事專業(yè)資格證明復(fù)印件及簽約證明

4

創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)、培訓(xùn)活動(dòng)情況匯總表及創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動(dòng)的通知、照片、簽到表等相關(guān)佐證材料

5

簽約入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和創(chuàng)業(yè)企業(yè)情況匯總表并附入駐協(xié)議、企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、入駐企業(yè)填報(bào)期財(cái)務(wù)報(bào)表；

6

星創(chuàng)天地及服務(wù)設(shè)施證明（產(chǎn)權(quán)證明、租賃協(xié)議、消防驗(yàn)收證明、在孵企業(yè)與服務(wù)平臺(tái)場(chǎng)地分布圖、線上服務(wù)平臺(tái)佐證等）

7

星創(chuàng)天地管理制度和準(zhǔn)入退出等運(yùn)行機(jī)制的相關(guān)文件資料

8

星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)單位填報(bào)期資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表及星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)投入明細(xì)賬及相關(guān)票據(jù)

9

入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團(tuán)隊(duì)）融資情況表以及獲得融資的相關(guān)證明（投資合同、投資意向書等）

10

星創(chuàng)天地與技術(shù)依托單位、中介服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括法律事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、咨詢機(jī)構(gòu)和風(fēng)險(xiǎn)投資機(jī)構(gòu)等）簽署的為入駐企業(yè)和團(tuán)隊(duì)服務(wù)的合作協(xié)議復(fù)印件

11

培育入駐企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）技術(shù)成果轉(zhuǎn)化佐證材料、財(cái)稅支持以及專利、商標(biāo)等知識(shí)產(chǎn)權(quán)等佐證材料

星創(chuàng)天地的基本情況

星創(chuàng)天地名稱（蓋章）

運(yùn)營(yíng)單位法人代表

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

星創(chuàng)天地負(fù)責(zé)人

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

星創(chuàng)天地服務(wù)功能

指標(biāo)名稱

指標(biāo)說(shuō)明

計(jì)量單位

數(shù)   量

一、星創(chuàng)天地基本條件

（一）線下平臺(tái)

辦公總面積

平方米

1.入駐企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）辦公面積

平方米

2.公共服務(wù)面積

平方米

自有/長(zhǎng)期租用的示范基地土地面積或加工場(chǎng)地面積

畝

（二）線上平臺(tái)

是否有門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)

□ 1.有 2.否

如有，請(qǐng)?zhí)顚懢W(wǎng)址和名稱

是否有行業(yè)動(dòng)態(tài)

□ 1.有2.否

是否有產(chǎn)品展示

□ 1.有2.否

是否有其他服務(wù)功能

□ 1.有2.否

如有，請(qǐng)說(shuō)明：

（三）創(chuàng)業(yè)服務(wù)隊(duì)伍

星創(chuàng)天地專職管理人員數(shù)量

人

星創(chuàng)天地簽約創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量

人

（四）服務(wù)資源引進(jìn)

是否引進(jìn)技術(shù)依托單位

□ 1.有2.否

如有，請(qǐng)列出：

是否引進(jìn)投融資機(jī)構(gòu)等

□ 1.有2.否

如有，請(qǐng)列出：

二、星創(chuàng)天地開(kāi)展服務(wù)情況

（一）開(kāi)展創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)

星創(chuàng)天地填報(bào)期開(kāi)展創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)，包括網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、技術(shù)培訓(xùn)、田間培訓(xùn)；定期開(kāi)展示范現(xiàn)場(chǎng)會(huì)、專題培訓(xùn)會(huì)、創(chuàng)業(yè)活動(dòng)場(chǎng)次，包括舉辦創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)沙龍、創(chuàng)業(yè)大講堂、創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練營(yíng)等創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)活動(dòng)

場(chǎng)次

人次

（二）舉辦投資洽談活動(dòng)

星創(chuàng)天地填報(bào)期舉辦投資者與創(chuàng)業(yè)者之間各類投資洽談活動(dòng)次數(shù)

場(chǎng)次

（三）技術(shù)成果轉(zhuǎn)化

填報(bào)期推廣新品種及建立示范面積

____項(xiàng)，____畝

填報(bào)期推廣新技術(shù)

____項(xiàng)，____畝

（四）其它服務(wù)

是否有提供產(chǎn)品檢測(cè)、商事代理、知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)服務(wù)、財(cái)務(wù)管理輔導(dǎo)、政策咨詢、法律服務(wù)、人才服務(wù)、租金減免等其它服務(wù)

□ 1.有 2.否

如有，請(qǐng)說(shuō)明：

三、星創(chuàng)天地運(yùn)行建設(shè)成效

（一）簽約入駐企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）情況

簽約入駐數(shù)量

個(gè)

其中：創(chuàng)業(yè)企業(yè)數(shù)量

個(gè)

創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)數(shù)量

個(gè)

創(chuàng)客數(shù)量

人

簽約入駐的企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）的總?cè)藬?shù)

人

其中：科技人員

人

大學(xué)生人數(shù)

人

返鄉(xiāng)農(nóng)民工人數(shù)

人

職業(yè)農(nóng)民人數(shù)

人

留學(xué)歸國(guó)創(chuàng)業(yè)人數(shù)

人

（二）填報(bào)期培育入駐企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）成效

填報(bào)期培育入駐企業(yè)獲得高新技術(shù)企業(yè)稱號(hào)的數(shù)量

個(gè)

填報(bào)期培育團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客成長(zhǎng)為新注冊(cè)企業(yè)的數(shù)量

個(gè)

填報(bào)期培育企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）在入駐期間獲得有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)

個(gè)

其中：發(fā)明專利數(shù)

個(gè)

軟件著作權(quán)數(shù)

個(gè)

填報(bào)期培育創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）入駐期間在各級(jí)工商部門注冊(cè)的商標(biāo)數(shù)量

個(gè)

填報(bào)期培育企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）在入駐期間形成的農(nóng)業(yè)技術(shù)成果數(shù)

個(gè)

填報(bào)期為入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）提供產(chǎn)品檢測(cè)的次數(shù)

次

填報(bào)期培育入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）獲得各類省級(jí)以上科技獎(jiǎng)勵(lì)的數(shù)量

個(gè)

（三）投融資情況

填報(bào)期為入駐企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）引進(jìn)各類投融資的總金額

萬(wàn)元

其中：社會(huì)投資金額

萬(wàn)元

星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體投                                                 資額

萬(wàn)元

銀行融資金額

萬(wàn)元

其他（請(qǐng)注明：     ）

萬(wàn)元

（四）入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）填報(bào)期獲得各級(jí)財(cái)政資金支持金額

萬(wàn)元

（五）填報(bào)期入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）發(fā)展情況

入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）填報(bào)期收入總和

萬(wàn)元

入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）填報(bào)期繳納稅收總和

萬(wàn)元

入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團(tuán)隊(duì)、創(chuàng)客）填報(bào)期利潤(rùn)總和

萬(wàn)元

四、星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體的運(yùn)營(yíng)效率

（一）星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體自身情況

星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體總資產(chǎn)

萬(wàn)元

星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體年收入總和

萬(wàn)元

星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體年利潤(rùn)總和

萬(wàn)元

（二）填報(bào)期星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)投入情況

填報(bào)期星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體人員費(fèi)用

萬(wàn)元

填報(bào)期星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體場(chǎng)地費(fèi)用

萬(wàn)元

填報(bào)期星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體管理費(fèi)用

萬(wàn)元

填報(bào)期星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體其他費(fèi)用

萬(wàn)元

填報(bào)期星創(chuàng)天地運(yùn)營(yíng)主體設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用

萬(wàn)元